כתר זירקוניה

ראשית, מהו כתר דנטלי?

כתר דנטלי בהגדרתו הוא כיסוי מלאכותי המדמה את השן הטבעית ואשר מולבש על כותרת השן לאחר שעברה תהליך של שחזור והשחזה . הכתר הדנטלי משמש גם לצורך שיקום שיניים על גבי שתלים דנטליים. הכתר בדנטלי הוא אחד הדברים בעלי החשיבות הגדולה ביותר בתחום טיפולי השיניים.השלבים להכנת הכתר הדנטלי (כתר חרסינה, כתר זירקוניה) מתחלקים ל-2 קטגוריות עיקריות: שלב הטיפול אצל רופא השיניים ושלב העבודה במעבדת שיניים על ידי טכנאי שיניים.

הסטורית, הגרסה הראשונה של כתר החרסינה מאוחה למתכת (jacket crown) הובאה לראשונה בשנת 1903 על ידי ד"ר צ'ארלס לנד(Charles Land) .
רק ב-1990, הופיעו לראשונה הכתרים ללא בסיס מתכת (חרסינה מלאה או חרסינה על בסיס זירקוניה). באותה השנה הופיעה גם טכנוגיית ה-קאד-קאם ברפואת השיניים אשר אפשרה ביצוע כתרים שעוצבו באמצעות תוכנות תלת – מימד.

כיום אחוז גבוה מתוך כלל טיפולי השיניים הוא של טיפולים אסתטיים הכוללים – כתר זירקוניה וציפוי חרסינה לשיניים המבוצעים במקום הלבנת שיניים ולצורך שיפור החיוך.

הצורך בכתרים הוא:

1. להגנה על כותרות השיניים אשר עברו טיפול שורש, שחזור נרחב או למטרה אסתטית, או לצורך השלמת שיניים חסרות על ידי גשרים הנתמכים על שיניים קיימות.
2. לצורך שיקום שיניים על גבי שתלים – שיקום מודבק או מוברג.*הכתרים המולבשים על שיניים המושחזות, מודבקים על ידי דבק דנטלי זמני או קבוע. נהוג להדביק בתקופה הראשונית לאחר מסירה הכתרים הקבועים (תקופת ההסתגלות של המטופל) בדבק זמני, על מנת לאפשר הסרה בקלות במקרה הצורך. התקופה הראשונית יכולה להיות שבועות או חודשים. לאחר מכן, בתנאי שהכל בסדר, על המטופל להגיע להדבקה קבועה של הכתרים. הדבק הקבוע, בנוסף לאחיזה הגבוהה ביחס לדבק הזמני, נועד לאיטום הכתרים לפרקי זמן ארוכים מאוד.*הכתרים שנועדו לשיקום שיניים על שתלים מודבקים על מבנים של שתלים בדבק חלש יחסית/דבק זמני. לא נהוג להדביק כתרים על שתלים בדבק קבוע. מצד שני, ניתן להבריג כתרים על שתלים ברמת השתל או המבנה ובכך לחסוך את הצורך בדבק על כל חסרונותיו (חוסר שליטה מוחלט על ניקוי עודפי דבק במיוחד בהעמסות מידיות וגובה חניכיים גדול מעל ראש בשתל, הדבק יכול לספוח חיידקים ובכך גם ריחות לא נעימים, החלשות הדבק ותזוזה של הכתרים).

את הכתרים מבצעים לרוב במעבדות שיניים חיצוניות. יחד עם זאת יש מרפאות שיניים עם מעבדה "in-house", אשר כוללת צוות טכנאים שיניים, מכשור לעבודות זמניות וקבועות, מחרטות מסוג CAD-CAM, וכו'.

אנחנו בקליניקה, לאחר שבדקנו את נושא מעבדת השיניים "in-house", החלטנו לבצע אצלנו רק את הכתרים הזמניים, כך שמטופלים יוכלו לקבלם במיידי.

את ההזמנות לביצוע הכתרים הקבועים החלטנו לשלוח למעבדות חיצוניות שונות שנבחרו בקפידה רבה ולאורך זמן, בעלות תו תקן גבוה, איכות גבוהה וטכנאי שיניים אמנים. וזאת, על מנת שמטופלינו יזכו לעבודות באיכות הכי גבוהה ובזמן הכי קצר.

בכדי ליצור כתרים במעבדת שיניים, על רופא השיניים לקחת מידות על מנת להעביר במדויק את מצב הפה. את המידות, ניתן לקחת באמצעות כפות וחומרים שונים כגון פוליויניל – סילוקסן (Polyvinyl siloxane) או באמצעות סורק אופטי אשר מעביר את המידע באופן דיגיטלי.

במרפאתנו, אנו משתמשים ב-2 האופציות ללקיחת מידות והבחירה באופציה כזאת או אחרת היא תלוית מקרה.

על בסיס המידות שנלקחות במרפאת השיניים, טכנאי השיניים יכול לעצב את הכתרים באופן שיתאימו במדויק למצב הפה של מטופל ספציפי, כן מבחינת סוג החומר, הגודל, הצורה והצבע של השיניים.

רופא/ת השיניים עושה שימוש בכמה סוגי כתרים. ניתן לבחור בסוג אחיד או משולב כחלק מהטיפול על מנת למקסם את איכות הטיפול ואסתטיקת חלל פה המטופל/ת.

1. כתר על בסיס מתכת נקרא כתר "חרסינה מאוחה למתכת" (PMF) .הכתר עשוי בסיס מתכתי אשר מצופה חרסינה.
2. כתר זירקוניה, אינו עשוי מסגסוגת מתכת אלא מחומר זירקוניום אוקסיד אשר יכול להיות כבסיס לכתר חרסינה על בסיס זירקוניה או זירקוניה מונוליטית/ מלאה.

ניתן לשקם את הפה באמצעות כתרים וציפוי חרסינה לשיניים החל מגיל 18. מבחינת עמידות הכתרים, מדובר בתקופות זמן ארוכות (הממוצע הסטטיסטי הוא כ- 12-15 שנים) בתנאי שהמטופל שומר על הגיינה אורלית נאותה ומגיע לפגישות תקופתיות של תחזוקה מקצועית על ידי רופא השיניים.

למעשה הכתרים מאפשרים למטופל/ת שיקום מיידי במקרים מגוונים של שימור ו/או השלמה של שיניים. למשל: במקרה של חסר שיניים, טיפולי שורש, הרס כותרתי נרחב, שיפור אסתטיקה חיצונית בשיניים חשופות, מצבים של שחיקת כותרות השיניים כתוצאה של גיל מתקדם, סגר לקוי, חריקת שיניים (ברוקסיזם) וכו'.

ניתן להתקין כתר בודד או לחילופין מקבץ כתרים בצורת גשר. מדובר בשיקום קבוע אשר אינו נשלף המאפשר סגר תקין והפעלת פעילות פונקציונאלית נאותה של לעיסה בציר אורך הרמוני. קיימים מקרים אשר תוספת הכתר/ים מטיבה עם מנח השפה מבחינה אסתטית, חיכוך הלשון ואף משפרת את הדיקציה.

יתרונות כתר הזירקוניה לעומת הכתר על בסיס מתכת:

1. מכיוון שבסיס המתכת של הכתר החרסינה מאוחה למתכת – אפרפר בבסיסו (להוציא סגסוגת הזהב), יש צורך בשכבת אופק ( OPAQUE) ובעובי מספיק גדול של חרסינה (1.5-2 מ"מ) על מנת שלא תהיה השתקפות אפורה. זה אומר שיש לבצע הסרת חומר שן רבה על מנת לאפשר מקום לעובי כתר = מתכת (0.3-0.4 מ"מ) ועובי חרסינה (1.5-2 מ"מ).הסרת חומר שן רבה מצריכה לעיתים ביצוע טיפול שורש.הכתר העשוי מזירקוניה – הוא בעל חוזק משמעותי גם בעובי דק יותר (1 מ"מ), מה שמצריך הסרת חומר שן מעטה יותר והקטנת הסיכון לביצוע טיפול שורש.
2. בכתר חרסינה על בסיס מתכת, יכול להופיע עם הזמן – גבול כהה, לא אסתטי באיזור החניכיים. ישנם מקרים שבהם החניכיים בשולי הכתר נצבעים בצבע כהה כתוצאה של נדידת יונים מתכתיים מבסיס המתכת ואשר נותנים מראה לא אסתטי, במיוחד בשיניים קדמיות עליונות ובמקרים של חיוך גבוהה (Gummy smile).בכתרי הזירקוניה, לא קיימת התופעה הזאת מכיוון שמראש אין לנו סגסוגת מתכתית.
3. מחקרים הראו שההתאמה הביולוגית של כתרי הזירקוניה טובה יותר מזאת של הכתרים על בסיס מתכת (במיוחד סגסוגות לא אצילות).
4. בכותרות שיניים קצרות או כאשר אין מספיק מקום בסגר להשחזת כמות כמות שן גדולה, מומלץ לבצע כתר זירקוניה ובכך לחסוך מהמטופל טיפול כירורגי נוסף בשם "הארכת כותרת").

השלבים קליניים של הכנת הכתר הדנטלי:

1. הערכה ראשונית – אשר תכלול
   א. ביצוע תיאום ציפיות עם המטופל, שיתוף הפעולה אשר צפוי להיות מצד המטופל, המצב הפיננסי והזמינות של המטופל.
   ב. פקטורים ביולוגיים של המטופל- מצב החניכיים של המטופל, מצב השיניים כולל המצאות עששת או בעיות שיניים המצריכות טיפולי שורש, מצב הסגר הכולל סגר טראומטי או המצאות מצב של חריקת שיניים (ברוקסיזם).
   ג. פקטורים מכניים של המטופל – כמות חומר השן, גובה ורוחב של השן העתידה להיות מושחזת ומולבשת בכתר, צורתו ואורכו של שורש השן המושחזת.
   ד. פקטורים אסתטיים.
2. בחירת סוג הכתר:
   ברפואת השיניים משתמשים בזירקוניה בצורת זירקוניום אוקסיד (zirconium oxide) מחוזק ב-איטריום אוקסיד (yttrium oxide). הזירקוניה יכולה לשמש כבסיס לכתרים מסוג זירקוניה מצופה בחרסינה או כזירקרוניה מלאה (מונוליט). בגלל התדירות של שברים (CHIPING) של החרסינה על בסיס זירקוניה, קיימת עדיפות לשימוש הזירקוניה מלאה בעלת חוזק משופר בהרבה ואשר כיום מגיעה לתוצאות אסתטיות יוצאות מן הכלל.יחד עם זאת משתמשים עדיין במספר רב של מקרים בכתרים עם בסיס מתכת מסוג חרסינה מאוחה למתכת ובמקרים מסוימים גם בכתרים ממתכת מלאה.
3. הכנת כותרת השן (השחזה) לוקחת החשבון מספר עקרונות: אחיזה של הכתר העתידי (רטנציה) והתנגדות הכתר העתידי המודבק לכוחות לעיסתיים, שימור חומר השן, שימור החניכיים אשר יעטפו את בסיס הכתר העתידי, איטום מוחלט של שולי כותרת השן המושחזת על ידי הכתר העתידי. בנוסף, יש לקחת בחשבון את דרישות האסתטיקה של המטופל ביחס לכל מקרה קליני.
4. ביצוע כתר זמני. על מנת לשמור על הרקמות הקשות (כותרת השן) והרקמות הרכות (החניכיים) וכן מטעמים פונקציונליים (אכילה, דיבור) וכן מטעמים אסתטיים, יש תמיד להכין ולהדביק כתר זמני לאחר השחזת שן לכתר. את הכתרים הזמניים ניתן להכין מראש על בסיס מידה שנלקח לפני השחזת השיניים או באופן מיידי לאחר השחזת השיניים. את הכתרים הזמניים מכינים לרוב מחומר אקרילי, אך ניתן להכין אותם גם מחומר מרוכב או לחרוט אותם במחרטה מחומר מסוג PMMA.לכתרים הזמניים חשיבות נוספת – נותנים אינדיקציה לגבי עיצוב וצבע של הכתרים הקבועים העתידיים. לדוגמא – ייתכן שהמטופל ירצה כתרים יותר בהירים לעומת הצבע של הכתרים הזמניים או צורה מעט שונה בכתרים הקבועים ביחס לזמניים.הכתר הזמני כשמו הוא – לפרק זמן מוגבל של ימים, שבועות או חודשים. הוא מודבק בדבק זמני. החומר ממנו עשוי הכתר הזמני חלש יחסית ולכן , כוחות לעיסה גבוהים או מזון קשה יכול לשבור אותו. דברים דביקים כגון מסטיק, וופל, טופי, תמרים, יכולים להוציאו מההדבקה.
5. לקיחת המידות של השיניים כולל השיניים המושחזות.
   א. בצורה קונבנציונלית על ידי כפות וחומרים שונים.
   ב. מידות אופטיות באמצעות סורק דיגטלי.
6. התאמה ומסירת הכתר הקבוע אשר הוכן במעבדה.רופא השיניים יבצע את התאמת הכתר הקבוע בפיו של המטופל בכל מה שנוגע לנקודות מגע עם שיניים הסמוכות (חשוב שתהינה נקודות מגע, אחרת המטופל יסבול מדחיסת מזון בין השיניים) ואיזונים של הסגר- הסגר הסטטי (סגירה רגילה של הפה) והסגר הדינמי (בתנועות של הלסת התחתונה במדע עם המשנן בלסת עליונה – תנועות צדדיות או פרוטרוזיביות).
7. ביקורות תקופתיות – יש להן חשיבות גדולה לאריכות חיי הכתר.בבדיקה התקופתית נועדה לביצוע תחזוקה מונעת כגון הסרת אבנית.בנוסף, ניתן לבחון את מצב החניכיים ואם יש דלקת חניכיים, לטפל בה מבעוד מועד.

השלבים המעבדתיים של הכנת הכתר הדנטלי:

1. קבלת מידות קונבנציונליות מרופא השיניים ויציקת תבניות גבס או לסירוגין קבלת קובץ דיגיטלי של המידה האופטי אשר נסרק בפיו של המטופל באמצעות סורק דיגיטלי ויצירת תבניות מודפסות של השיניים.
2. עיצוב הכתר הדנטלי העתידי:
   א. עיצוב ממוחשב מלא כאשר מדובר בכתרים מונוליטיים וחריטה שלהם במערכת CAD-CAM.
   בקטגוריה הזאת נכנס כתר הזירקוניה המלא/מונוליטי, אשר מוכן לאחר שעבר תהליך של חריטה, צביעה וסינטור. בתהליך הסינטור (בתנור סינטור), כתר/גשר הזירקוניה אשר נחרט במחרטה, מקבל את הגודל והקושי הסופיים.
   ב. עיצוב ראשוני של בסיס הכתרים בתוכנת עיצוב לאחר סריקה מעבדתית של תבניות הגבס, כאשר מדובר בכתרים על בסיס מתכת או זירקוניה (כיפות מתכת או זירקוניה), חריטה או הדפסה של המתכת/חריטה וסינטור של הזירקוניה אשר נשלחים לבדיקה אצל רופא השיניים (השלב נקרא – מדידת מתכת/כיפות זירקוניה).
   ג.ציפוי חרסינה של המתכת/כיפות הזירקוניה עם או בלי גלייז ומשלוח לרופא השיניים אשר יוכל למסור את העבודה למטופל או לסירוגין לשלוח אותה חזרה למעבדה לצורך ביצוע תיקונים או שיפורים וביצוע גלייז. במידה ומדובר בכתרי חרסינה מאוחה למתכת/כיפות זירקוניה ללא גלייז (מה שנקרא שלב הביסקיט), רופא השיניים יחזיר את העבודה למעבדה לאחר בדיקה, התאמות ואיזוני סגר לצורך הוספת הגלייז (הגלזורה אשר נותנת ברק לכתר ומונעת ספיחה של חיידקים, פיגמנטים וריחות) או לסירוגין יבצע את תהליך הגלייז במרפאה במידה שקיים תנור לגלייז.

חסרונות הכתרים הדנטליים:

1. עלות יחסית גבוהה.
2. צורך בהסרה של חומר שן לעיתים בכמות רבה, דבר המחליש את כותרת השן .
3. צורך ביצוע טיפול שורש במקרים מסוימים וסיכון בהופעת רגישות בשיניים אשר לא עברו טיפול שורש .
4. סיכון בהופעת עששת משנית מתחת לכתרים.
5. סיכון בהופעת נסיגת חניכיים בשולי הכתרים.
6. שינויי צבע של השיניים הטבעיות אשר יכולות להופיע במהלך הזמן (גיל, עישון וכו') יבליטו את הבדל הצבע של כתרים שנעשו בעבר (אשר לא שינו את צבעם).
7. צורך עתידי בהחלפת הכתרים כתוצאה של שינויים ביולוגיים בפה המטופל כתוצאה של גיל, מחלות סיסטמיות, חריקת שיניים ובלאי.

שירותי מרפאה נוספים:

• השתלות שיניים
• טיפולים אסתטיים
• יישור שיניים
• טיפולי שיניים בלייזר